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与死神赛跑 神经外科抢救颅内动脉瘤破裂出血

发布时间: 2019-12-30  文/神经外科 罗勇真

 

       61岁的李阿姨还记得洗澡摔倒的场景,但没想到恢复意识时,已是在“鬼门关”里走过一遭了——突发的脑动脉瘤破裂让她命悬一线。所幸的是,在四川省人民医院神经外科专家及医院神经外科团队共同努力下,解除了这个刁钻的“不定时炸弹”。
       61岁的李女士家住温江国色天乡附近,2019年12月29日晚,洗澡途中突然摔倒昏迷,家属立即拨打120,医院120急诊医生现场查看病人后就电话联系了神经外科医生,送回院立即查了头颅CT,提示“自发性蛛网膜下出血、右侧额叶巨大血肿”,送重症医学科抢救,在重症医学科查看患者昏迷,右侧瞳孔散大,血压下降,经补液及多巴胺等药物抢救,经过一夜奋战,血压回升,右侧瞳孔缩小,生命体征趋于稳定,立即联系CT室,急诊完善头颅CTA:1. 右侧大脑动脉M1段动脉瘤:瘤颈宽约0.3cm,瘤体径约0.4cm。2. 右侧额叶较大血肿并周围水肿带环绕,多发脑沟、脑池积血,侧脑室积血。中线结构向左侧偏移,透明隔区偏移约达0.8cm。
       患者情况极其危急,随时可能再次形成脑疝,呼吸循环衰竭致死的风险,必须急诊手术,分秒必争,但患者手术风险大,比如开颅后动脉瘤再次破裂出血,将可能无法控制,但若不做手术患者一丁点儿生还的希望都没有。神经外科全体医生组织讨论,最终决定请四川省人民医院神经外科王振宇主任医师做手术主刀,微信转发患者CTA资料,王主任了解情况后,马上按程序开始部署工作,输血科、麻醉科、手术室、重症监护病房均做好了准备,一场与死神的较量有条不紊的展开。手术顺利开展,经过6小时的奋战,手术顺利完成了,术中的动脉瘤已被夹闭,额叶的巨大血肿已被清除,术后患者生命体征稳定,术后转重症医学科继续抢救。        自发性蛛网膜下腔出血80%由颅内动脉瘤破裂引起,在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。本病好发于40一60岁中老年人,青少年少见。颅内动脉瘤不是肿瘤,而是颅内动脉壁上的异常膨出,多为囊性膨出,大多不超过1cm,脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉部位。以前交通动脉、后交通动脉处多见。

       大多数颅内动脉瘤平时可没有症状,一旦破裂就会出现蛛网膜下腔出血,根据出血量的多少可表现为头痛、恶心呕吐、意识障碍等症状,严重者发病后很快出现昏迷和死亡。据统计动脉瘤第一次破裂后,死亡率高达30~40%,其中半数在发病后48小时内死亡;约三分之一的患者治疗后仍会遗留残疾。多数动脉瘤破裂后破口会被凝血封闭暂时停止出血,但随着动脉瘤破口周围血块溶解,动脉瘤可能再次破裂出血。在第一次出血后2周内约有20%的患者会发生再次出血,再次出血的死亡率可高达70%。尽管根据患者出血量和发病后的症状治疗时机和措施有些差异,但目前比较一致的观点是尽早诊治动脉瘤。

       有少数动脉瘤患者会出现出血前兆症状,较常见的是后交通动脉瘤,可能出现动眼神经麻痹,表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大,内收、上、下视不能,直、间接光反应消失。也有的前兆症状表现为轻微偏头痛、眼眶痛。对于这些患者要高度重视,及时诊治,力争在发生出血前治疗动脉瘤。

 

 

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